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株式会社もの造りコンサルティング 経営コンサルタント 愛知県 「脱・下請け」 新規顧客開拓 改革プロジェクト ヒューマンエラー防止

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ヒューマンエラー防止について

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中小製造業に多いヒューマンエラーによる不良

不良はお客様に迷惑をかけるだけでなく、不良の選別・代替品の製作・報告書の作成・再発防止の処置などの労力がかかり、企業の収益に少なからず影響を与えます。中小企業で発生する不良の原因の多くがヒューマンエラーによるものです。


ヒューマンエラーの分類

ヒューマンエラーを人間の行動から以下のように分類しました。
ヒューマンエラーの原因別分類

不良とスイスチーズ・モデル

不良と事故は、よく似た点があります。

不良=作業の結果、要求された品質を満たさない。
事故=作業の結果、要求された安全が維持できない。

では、事故はどうして起きるのでしょうか。事故が単独の原因で起きることは多くありません。一つの不安全行動だけでは、誰かが気がつき事故に至らないように対処しています。しかし、複数の原因が重なった時に重大な事故が発生します。これは  「スイス・チーズモデル」で説明されます。

スイスのチーズは穴がたくさん空いています。これをスライスして重ねると下図のようになり、穴の位置が全部一致すると光が通ります。
同様に個々の作業に作業ミスやルールの無視があっても即座に不良(=事故)は発生しません。しかし これを放置するといつか穴が重なり、重大な不良(=事故)が発生してしまいます。
スイスチーズモデル

例えば制限速度を大幅に超えて自動車を運転しても、すぐに事故になるわけではありません。しかし、そのとき交差点で信号を無視して進入した自動車があった場合、制限速度で走っていれば避けることができた事故が起きてしまいます。

このようにルールを逸脱することで、安全に対するマージンが減少し、一つのミスで大事故につながってしまいます。
同様に今は不良が発生していなくても、ミスや問題が重なれば、不良が発生するかもしれません。

従って個々に危険(問題)を感じたり、ルールの逸脱など問題行動が発覚した時点で、適切な処置と対策を講じておくことが重要です。(普段からチーズの穴を埋めておくのが大事です。)

認知ミスによるヒューマンエラーの種類

認知ミスの中には、知らなかったこと(無知・無理解)によるものと、誤った認知(誤認識)の2種類があります。それぞれ以下のように分類します。
誤認知の分類


この表の内容のいくつかの事例を以下に示します。


正確に伝わっていない

相手に口頭で伝えた場合、内容はどのくらい相手に正確に伝わっているでしょうか。過去に「言ったことが相手に正確に伝わらなかった」ために発生した事故は少なくありません。

事例 オレンジ色のパネル→オレンジ色のロケット
2003年3月28日イラク戦争において、アメリカ軍のA10攻撃機がイギリス軍の車列を誤爆し、イギリス軍の兵士一人が死亡、一人が負傷しました。原因は、味方の象徴である車列のオレンジ色のパネルを、オレンジ色のロケットランチャーと誤認識したためです。2機のA10攻撃機のパイロットが最初オレンジ色のパネルと呼んでいたものは、次にオレンジ色のもの、そして敵のロケットランチャーに変わってしまいました。

イラク戦争で使用されたものと同型機


生産現場での対策
指示を受けた場合、受けた側が「復誦」するのが効果的です。指示した側も相手の復誦を聞いて、間違っていれば指摘することができます。また、指示が長い場合は内容を要約して、復誦します。(確認会話) 特に時刻、数、品番など間違えやすいものは必ず確認します。

〈確認会話の事例〉 
Aさん 「明日10時までに、A製品を500個トラックに積んでおいてください。」
Bさん 「はい、明日の10時に、A製品を500個ですね。」

指示を受けたときは理解していても、時間が経つとあいまいになる事があります。重要なことは、紙に書いて掲示しておき、後で確認できるようにしておきます。

誤認識1 短期記憶は忘れる

たった今見たものを記憶できる時間は、一般的には3秒といわれています。
下図のネッカーの立方体は、右下に伸びているようにも、左上に伸びているようにも見えます。これを訓練してできる限り早く反転できるようにすると、3秒後には自動的にもう一つの見え方に反転するようになります。
ネッカーの立方体

これは人間の意識が3秒しか持続しないためです。例えば連続する会話においても、個々の発話の長さはおよそ3秒です。
従って、作業中に確認したことも3秒以内に処理できなければ忘れてしまいます。

事例 スーパーのレジ
かつてスーパーでは、受け取ったお札を、お客様は「1万円だ!」、レジ係は「千円です!」というトラブルがありました。そこで今では会計が終わるまで、お札をマグネットでレジに留めています。

製造現場において、作業を中断した時、どこまで作業したか記憶に頼ると、人間の短期記憶の特性から忘れてしまいます。その結果作業を再開した時に工程を飛ばしてしまうことがあります。

対策
作業を中断する際は、どこまで終わったか、「中断カード」に書いておきます。
中断カード例

誤認識 情報が多いと見落とす

人は情報が多いと、目的の情報をなかなか見つけられないだけでなく、見落としてしまうことがあります。

対象を整列するだけで情報が整理されて、見落としを防ぐことができます。
その際整列の方向によって見やすさが大きく変わります。
スイッチの配列の例

目視検査では視界に不要な情報が多いと、検査対象に集中できず不良を見落としやすくなります。

対策 ガバリ
ガバリと呼ばれる板を当てて、検査箇所以外は見えないようにします。またガバリに検査箇所を矢印で指示します。検査箇所以外のものが視野に入らなくなり、検査に集中することで目視検査での見逃しを防ぐ事ができます。また見やすくなるため、検査時間が短縮できます。

ガバリの例

誤認識 前後の情報から判断し間違える

人はものを認識する時に、そのものだけでなく、その周りあるいは前後の情報から認識します。前後の情報が異なると違う認識結果をもたらします。

事例 13ですか、Bですか
前後の情報による認知の違い

このように対象物の周りや前後の情報が、対象物の認知に重大な影響を与えます。例えば製品や部品が作業の流れに対して不自然だと、前後関係の情報がおかしくなり、誤認知の原因となります。

事例
未加工品が混入し、不良が流出したため調査したところ、加工前と加工後の品物を入れる箱が同じ場所にあり、箱の色も同じでした。
混入しやすいレイアウト


対策
加工場所を真ん中にし、未加工品と加工済み品を入れる箱は作業の流れに沿って左右に分けました。又箱の色を変えました。


混入しにくいレイアウト

これらヒューマンエラーの内、認知エラーに関するものをヒューマンエラー対策ハンドブックVol.1(19ページ)にまとめました。

ご希望の方は、以下のリンクより、問い合わせフォームに入り、「ヒューマンエラー対策ハンドブックVol.1希望」と送信してください。
メールをお送りしますので、メールのショートカットからpdfをダウンロードしてください。


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